| お名前 ※ |
姓名 （※全角） |
| フリガナ ※ |
姓名 （※全角カタカナ） |
| 郵便番号 ※ |
（※半角数字） |
| 都道府県 ※ |
|
| ご住所 （群市区）※ |
|
| ご住所 （町名 番地）※ |
|
| ご住所 （マンション等） |
|
| ご連絡先電話番号 ※ |
（※半角数字） |
| メールアドレス ※ |
（※半角英数字） |
| メールアドレス（確認）※ |
（※半角英数字） |
| 性別 ※ |
女性 男性 |
| 生年月日 |
年 月 日 |
| 本数 ※ |
※1本のみのご注文の場合は送料390円をいただきます。 |
| お届け時間帯 |
※1本のみの方は郵送になりますので時間指定はできません。 |
| メッセージ |
・配達日時・曜日のご希望、その他ご意見、ご要望がある人はご記入ください。
・土、日、祝日指定はご注文より１週間以上かかる場合がございます。
・配送日時を指定する場合は本日より５日目以降〜１４日目までの日にご指定下さい。
・交通事情により、ご希望の日時にお届けできない場合もございますので予めご了承ください。 |
| お支払い方法について |
ゆう貯銀行振り込み用紙にてお支払いください。
発送はお一つのみの方は郵送、２本以上ご購入の方はゆうパックにてお送りいたします。 |
| |